Circa la classica domanda “ma lei usa il laser” non credo ci sia molto da dire se non da dove vengano prese queste notizie circa un fantomatico intervento all’alluce valgo con il laser. Peraltro devo confessare che la richiesta del laser è abbastanza frequente anche per altri interventi e colgo l’occasione per ribadire che questa possibilità a  tutt’oggi non esiste.

Le tecniche percutanee mini-invasive purtroppo esistono e sono incredibilmente di moda (se ne parla su tutte le riviste che si possono trovare, ad esempio, dalla parrucchiera) per cui moltissimi pazienti le richiedono come se fossero l’unica ed efficace procedura attualmente esistente. Molti chirurghi per seguire l’onda ed accontentare il paziente che evidentemente  ”ha sempre ragione” si sono buttati a capofitto sulle tecniche percutanee. Alcuni addirittura, vista la grande richiesta, si sono dedicati solamente alla correzione dell’alluce senza più trattare nessun altro segmento corporeo. Ma non mi voglio dilungare su questo.   Quello che ogni volta devo spiegare ai miei pazienti circa l’argomento cercherò di sintetizzarlo qui di seguito.

Le procedure percutanee attirano la gente perchè danno l’impressione di essere meno dolorose e di consentire un recupero post-operatorio più rapido. Assolutamente falso. Il fatto di effettuare piccolissime incisioni e di tagliare le strutture ossee (perchè le osteotomie vanno eseguite sempre anche con le tecniche percutanee) con una fresa anzichè con una mini-sega non cambia nulla riguado al dolore post-operatorio. Inoltre non effettuando nessuna sintesi (quindi niente viti, cambre, fili di K. etc) e utilizzando solo dei bendaggi elastico-adesivi, il post-operatorio risulta molto più doloroso. Le recidive e/o le correzioni insufficienti sono molto frequenti (mi capita ormai molto spesso  di rioperare alluci già trattati con la percutanea). Un’altro effetto collaterale frequente è la comparsa di un alluce rigido. Infine non dimentichiamo che durante tutto l’intervento, e ribadisco per la correzione di un banale alluce valgo, sarà necessario utilizzare un apparecchio che genera radiazioni ionizzanti e pertanto si sarà sottoposti ad un flusso di radiazioni.

Con queste premesse si può intuire perchè non mi sia mai avvicinato a queste procedure che sarebbero, per me, semplici, rapide, economiche e quindi estremamente vantaggiose. Per avere notizie dettagliare sull’alluce valgo e su come va, a mio parere, trattato vi rimando all’articolo ALLUCE VALGO.

Le brachimetatarsie, cioè la riduzione in lunghezza di uno o più metatarsi, presentano varie problematiche sia dal punto di vista estetico che funzionale.  Il trattamento può essere effettuato, cercando di semplificare al massimo, o in un unico tempo chirurgico (one step) oppure con una distrazione progressiva dopo aver installato un fissatore esterno.

Il caso rappresentato nelle due immagini sopra si riferisce a brachimetatarsie multiple (2°, 3° e 4°) bilaterali in una paziente di 17 anni. L’allungamento necessario sarebbe stato di 28 mm ed in 3 metatarsi. Impensabile applicare 3 fissatori contemporaneamente. In questo caso ho utilizzato una mia personale modifica alla one step technique effettuando un contemporaneo accorciamento dei metatarsi laterali e utilizzando come autoinnesti ossei i segmenti asportati. NELLA FOTO SI EVIDENZIA UNO DEGLI AUTOINNESTI EFFETTUATI

NELLA RADIOGRAFIA DOPO 2 MESI SI EVIDENZIA IL RIPRISTINO DI UN AVAMPIEDE SIMMETRICO

Il risultato si rivela esteticamente ottimo (come si vede nella foto sotto) con rapida ripresa della deambulazione. Il trattamento one step (non nascondo di preferirlo) non è sempre utilizzabile (dipende dal quadro anatomopatologico, dall’entità dell’allungamento necessario e dal numero di malformazioni). Il grande vantaggio di questa procedura è la possibilità di gestire tutto il trattamento con un unico intrvento e spesso in tempi più rapidi. La deambulazione sarà concessa con calzatura in talo solo dopo un breve periodo con apparecchio gessato (15 gg).

FOTO COMPARATIVA A 40 GG. DALL’INTERVENTO AL PIEDE DESTRO. DOPO ULTERIORI 40 GG ABBIAMO EFFETTUATO LA CORREZIONE AL PIEDE SINISTRO

L’utilizzo del fissatore esterno è comunque un ottima tecnica che presenta lo svantaggio di dover gestire a domicilio il fissatore dopo l’applicazione. Quindi pulizia quotidiana e allungamenti autogestiti (ovviamente sotto la supervisione a distanza del chirurgo) e controlli radiografici regolari. Inoltre sarà sempre necessario un ulteriore piccolo intervento in DH e anestesia locale per rimuovere il fissatore. La deambulazione sarà concessa da subito con calzatura in talo.

Il piede è un organo di movimento estremamente complesso. E’ costituito da uno scheletro molto segmentato composto da 26 ossa articolate tra loro. La sua vascolarizzazione può definirsi a “circolazione terminale con ritorno venoso contro gravità”. Inoltre sfrutta per i suoi movimenti un complicato sistema di forze muscolari, tendinee, capsulari, ligamentose e aponeurotiche.

Il piede rappresenta una struttura che si deve adattare contemporaneamente al piano statico per mantenere l’appoggio e alle forze dinamiche per assicurare lo spostamento. Deve effettuare quello che si può definire un “compromesso meccanico” tra una struttura rigida (ossa e legamenti) e strutture dinamiche (muscoli e tendini).

Il piede si deve adattare alle svariate situazioni che si riscontrano durante la marcia (terreno liscio, terreno irregolare, scale, sabbia , ghiaia etc.), deve assicurare la stabilità in condizioni di riposo e deve inoltre , nello stesso tempo, adattare e ammortizzare la trasmissione delle forze discendenti e ascendenti nel corso della marcia. Ci mantiene in contatto, o meglio, in relazione con l’ambiente.

E’ pertanto fondamentale che conservi la motilità più completa possibile con i suoi motori in totale efficienza. Mi piace definire il piede un organo propriocettivo. La propriocezione è l’insieme dei messaggi inviati al sistema nervoso centrale da fibre sensitive connesse a recettori specializzati interni a muscoli, legamenti e articolazioni (propriocettori). I recettori propriocettivi sono organi nervosi estremamente specializzati e sono presenti in numero elevato nelle strutture articolari, soprattutto su legamenti e capsule.  Il loro compito è quello di inviare continuamente informazioni sullo stato di stiramento di tali tessuti per permettere al nostro sistema nervoso di reagire in modo adeguato ed estremamente rapido con contrazioni della muscolatura, idonee a stabilizzare l’articolazione e quindi conservare i rapporti articolari stessi, anche in situazioni dinamiche particolarmente stressanti per la caviglia. Tali recettori forniscono anche informazioni al cervelletto, insieme ai recettori visivi, vestibolari e uditivi, necessarie per il mantenimento dell’equilibrio nello spazio.  Nel piede i propriocettori si situano in particolare sulla capsula e sui legamenti dell’articolazione tibiotarsica, sottoastragalica e metatarso-falangea del primo dito.

IL PIEDE nell’età evolutiva

Fisiologicamente il bambino ha un valgismo del retropiede  tra i 12 e i 15 gradi  all’inizio della deambulazione che scenderà progressivamente  a 5/7 gradi solo dopo i 5-6 anni con una progressiva e spontanea cavizzazione del piede. Il bambino è un essere in evoluzione costante e che costantemente si modifica. Occorre pertanto evitare l’uso di calzature rigide, alte o peggio “correttive” nei bambini che presentano queste caratteristiche e cioè assolutamente nella norma. Lo stimolo propriocettivo, di cui abbiamo ampiamente parlato,  informerà il piede infantile trasformandolo in un normale piede adulto.

Circa l’80 % per cento delle visite pediatriche che eseguo riguardano consulenze sul piede piatto valgo.  Per  piede  piatto  si  intende un’alterazione  morfologica  del  piede, caratterizzata  da  valgismo  del  retropiede  e  diminuzione  dell’arcata  plantare. Il  mantenimento  dell’arcata  plantare  dipende  da  una  adeguata  interazione  tra  gli  elementi  muscolari, legamentosi  ed  ossei sottoposti  alla  regolazione  del  sistema  nervoso  che  mantiene  il  tono  muscolare  e  garantisce  la  coordinazione  dei  movimenti. Nei casi di anomala interazione tra questi fattori  si avrà  quindi  una  detorsione  delle  articolazioni  plastiche  del  piede, con  supinazione  dell’avampiede  e  conseguente  valgismo  del  retropiede.

Il calcagno  si flette plantarmente (freccia blu) e viene a  trovarsi  quindi  esternamente  alla  perpendicolare  che  scende  dalla  regione  poplitea (parte posteriore del ginocchio). L’astragalo  effettua  un  movimento  di  discesa   in  avanti, in  basso (freccia verde)   ed  in dentro. Questo  movimento  è  fisiologico ma nel  piede  piatto  diviene  patologico. In  questo spostamento  verso il basso  l’astragalo  trascina  lo  scafoide cosi  che  i  metatarsi  si  vengano a  trovare  tra  la  spinta in  discesa  dello  scafoide (freccia bianca) e  la  spinta ascendente  del  terreno  sul  piede e come  risposta  tenderanno  a  sublussarsi  tra  di  loro  verso  l’alto (freccia rossa).

A  fini  pratici  potremmo  dire  che  il piede  piatto  non  è  un  ponte  che   crolla ma  un’elica  che  si  svolge.

La  zona  neutra, punto  di  passaggio  tra  la pronazione  e la supinazione varia a secondo del tipo di piede piatto,dipendendo dai meccanismi che sono intervenuti nello sviluppo del dismorfismo.

Se la zona si trova a  livello  dell’articolazione  astragalo-scafoidea  e  scafo-cuneiforme sarà a causa di una  secondaria  lassità  che  interessa  tutte  le  strutture  del  piede (piede  lasso  infantile). Nel  piede  piatto paralitico il punto cardine sarà più spesso a  livello  dell’articolazione  scafo-cuneiforme poiché  la  paralisi  del  tibiale  posteriore  fa  si  che  lo  scafoide  non  opponga  nessuna  resistenza  ad  essere  trascinato  in  avanti  dall’astragalo. In  condizioni  normali  il  muscolo  tibiale  posteriore  è  in  grado  di  richiamare  in  basso  ed  indietro  lo  scafoide. In  risposta  il  cuneiforme  ed  il  primo  metatarso  si  sollevano  e  l’alluce  per  toccare  il  suolo  deve  flettersi. Nel  piede  piatto causato da un astragalo  verticale  congenito l’interessamento sarà prevalentemente a  livello  dell’articolazione  astragalo-scafoidea .

DIAGNOSI

La diagnosi è estremamente semplice. La valutazione globale comprende un controllo della deambulazione. Si esegue poi  un indagine statica sul  podoscopio  che  di  solito  offre  un  immagine  dove  l’istmo  è  circa 1/3  dell’avampiede  in  condizioni  normali. Nel  piede  piatto  invece, a  seconda  dei  gradi, l’istmo  è  notevolmente  aumentato e  nei  casi  più  gravi  ricopre  tutta  l’arcata  plantare.  Il dato anamnestico di dolori ricorrenti o facile affaticamento dei piedi-arti inferiori  e segni di tendinopatia del tibiale posteriore sono spesso presenti. La radiografia, che deve essere rigorosamente sotto carico bipodalico (non quindi in scarico ne in carico monopodalico o “da seduti” come purtroppo ancora accade) si avvale solitamente (tranne in casi particolari in cui necessitano ulteriori proiezioni e talvolta una TC) di due proiezioni: dorso-plantare che  permette  di  misurare  l’angolo  di  divergenza  tra astragalo e calcagno, che  nel  piede  piatto  presenta  valori  superiori  a  25° e laterale  che   permette  la  valutazione  dell’angolo  di  Costa-Bertani  (foto)   che nel  piede  piatto presenta  valori  superiori  a  125°.

Tutti questi parametri porteranno alla decisione finale di procedere o meno al trattamento chirurgico.

 Angolo di Costa-Bartani  prima e dopo la correzione con endortesi

Molti ancora ritengono  che abbia una  enorme  importanza  un  trattamento preventivo precoce. Altri sconsigliano il plantare prima dei 5/6 anni. Esistono criteri di valutazione attualmente ancora così differenti che spesso capita di vedere pazienti (in questo caso soprattutto i genitori)  che vengono per una consulenza dopo aver già sentito svariati pareri e la cosa sorprendente è che la loro confusione mentale è proporzionale al numero di visite effettuate in precedenza. Capita di vedere ragazzi di 14 anni che portano il plantare da più di 10.  Altri che non l’ hanno mai portato ma che fanno ginnastica “correttiva “ da anni. Altri a cui è stato sconsigliato “assolutamente” l’intervento perché “va sempre male” o perché “ il piede piatto nei bambini non si opera” e via così con altre incredibili amenità.  L’impiego  sistematico di  plantari  correttivi si associa spesso alla  ginnastica  nella speranza di stimolare  i  muscoli  cavizzanti (peroneo  lungo  e  corto, tibiale  posteriore  e  flessori  delle  dita  e  dell’alluce) con i mirabolanti consigli inoltre di “camminare  a  piedi  nudi  su  terreni  irregolari (sabbia, erba, ghiaia)” o  “camminare  sulle  punte  o  sui  talloni”  e  “raccogliere  oggetti  con  le  dita  dei  piedi” al  fine  di  potenziare  quindi  la  muscolatura  intrinseca  della  pianta  del  piede. Anche  l’uso  di  una  “calzatura  ideale”  viene ancora da molti considerato  importante  per  consentire  un  perfetto  sviluppo  della  muscolatura  del  piede.  Quindi riassumendo: plantare ma camminare scalzi (due cose un po’ in contrasto mi pare) ginnastica e calzature rigide (incomprensibile). Vale tutto e il contrario di tutto. Il bimbo secondo questo guazzabuglio di indicazioni dovrebbe  camminare scalzo sull’erba, sulla sabbia, sulla ghiaia (forse anche sulla luna), fare esercizi di “presa” ma anche utilizzare il plantare, camminare sulle punte e portare calzature con forti rigidi e così via (inconcepibile).

Parlando di cose più concrete dobbiamo sottolineare che la  complicanza  abituale  del  piede  piatto  è  il  ginocchio  valgo:  se  pensiamo  all’andatura  con  arto  extraruotato  di  questi  pazienti, vediamo  subito  che  il  condilo  esterno  del  femore  viene  a  subire  nel  cammino  un  carico maggiore  del  condilo  interno  ed  ecco  il  piano  condiloideo divenire  obliquo   con  sporgenza  maggiore  del  condilo  interno; il  ginocchio  perde  l’orientamento  normale  e  si  valgizza  in  misura  più  o  meno  accentuata. Con  il  paziente in decubito dorsale si ricerca il grado di riducibilità. In flessione  il ginocchio valgo scompare quando è di origine femorale,  persiste quando è di origine tibiale.

Nella mia esperienza ho avuto la fortuna di occuparmi di ortopedia pediatrica avendo gestito per molti anni un ambulatorio convenzionato (unico modo per poter seguire i bambini per molti anni) e in questo modo ho potuto ottenere un’ampia esperienza personale che mi ha consentito di capire molte cose: la prima è che solo una minima parte di piedi che appaiono inizialmente piatti valghi arriverà al trattamento chirurgico; la seconda è che l’utilizzo del plantare ha una minima funzione e sempre e solo compensativa (soprattutto per i bimbi in soprappeso e/o sportivi) ma mai correttiva e i plantari troppo aggressivi (come i quarti di sfera ad esempio) sono solo fastidiosi e mal tollerati;  infine che la ginnastica correttiva è pura utopia. Come viene fatta? Ogni quanto? Che importanza le attribuiscono i genitori? I bimbi collaborano durante le sedute o vanno a timbrare il cartellino come chi li assiste? A casa eseguono gli esercizi?  Per non parlare dei genitori che hanno la sensazione (o forse è una forma di negazione della realtà) che tutto avvenga naturalmente o per grazia ricevuta (frasi classiche: la ginnastica non la vuole fare perché è stanco, deve fare tanti compiti etc.)

L’unico dato vero e oggettivo è che alcuni bambini, raggiunta l’età di 8-9 anni, presentano ancora una pronazione significativa del retropiede e spesso segni di sovraccarico come “stanchezza del piede” dopo attività sportiva e, ancor più importante, precoci tendinopatie del tibiale posteriore o fasciti plantari ricorrenti.

Questo è il momento di procedere al trattamento chirurgico.

INTERVENTO CHIRURGICO

Nei veri casi patologici l’unico trattamento correttivo consiste nella terapia chirurgica. Questa, quando vi e’ l’indicazione, non deve essere vista come l’ultima risorsa ma come l’unica. Per il trattamento utilizzo da molti anni l’endortesi ad espansione installata nel seno tarsale effettuando la cosiddetta artrorisi cioè elevazione della sottoastragalica. Si tratta di un trattamento con un duplice effetto: meccanico inizialmente e propriocettivo (vedi all’inizio del capitolo) in seguito. l’età migliore per eseguire l’intervento è tra gli 8 e i 12 anni. In alcuni casi particolarmente gravi ho ottenuto ottimi risultati anticipando l’intervento  a 7 anni. L’intervento avviene in anestesia generale. Per l’intervento non utilizzo alcun tipo di laccio emostatico ed impiego circa 3-4 minuti. l’incisione è di circa 1 centimetro in corrispondenza del seno del tarso.

Dopo l’intervento immobilizzo il piede per 10  giorni e concedo il carico in seguito con il divieto di svolgere attività sportiva (eccettuato il nuoto)  per 2 mesi.

L’endortesi va rimossa dopo 2-3 anni circa.

Non si tratta nemmeno di un alluce valgo particolarmente doloroso.

L’alluce rigido rappresenta un entità anatomo-clinica ben precisa e perfettamente  conosciuta. L’alluce rigido può essere descritto, semplificando al massimo, come una grave artropatia dell’articolazione metatarsofalangea dell’ alluce. L’osteoartrosi non è la causa principale ma solo eventualmente un’aggravante. La patologia colpisce soggetti adulti di ogni età e riconosce un’ origine multifattoriale tra cui, solo per citarne alcune, un primo metatarso elevato e microtraumi cartialginei ripetuti. Il risultato più evidente sarà un alluce che non si dorsiflette impedendo una corretta deambulazione e causando dolore intenso. L’intervento, a prescindere dalle tecniche,  è mirato ad ottenere un più ampio spazio articolare che tipicamente si riduce nell’alluce rigido (come evidenziato dalle frecce nelle fotografie di un paziente prima e dopo l’intervento chirurgico).

L’intervento non presenta particolari difficoltà. Risulta molto più complesso il trattamento rieducativo dell’ alluce: intensa mobilizzazione assistita da iniziare subito dopo l’intervento e da proseguire per almeno 60 gg.
Le possibili complicanze sono rappresentate, oltre alle comuni complicanze di tutti gli interventi chirurgici (edema persistente, ritardi di cicatrizzazione e infezioni), da una possibile recidiva della rigidità (se il trattamento rieducativo non sarà stato sufficientemente precoce e intenso)
Le tecniche che utilizzo ormai da molti anni sono artoplastiche associate a varianti personali apportate alle classiche osteotomie secondo Reverdin-Green e Weil modificate in accorciamento e abbassamento della testa metatarsale con associata cheilectomia articolare. Per le sintesi utilizzo  viti cannulate in titanio.
Ricovero di 2 giorni. Anestesia spinale. Incisione dorso-mediale alla MF alluce (4 cm circa). Durata intervento 20/30 minuti. Dimissione con bendaggio elastico-adesivo. Prognosi 60 gg s.c. E’ normale che il dolore alle cicatrici persista per qualche tempo. I bagni in acqua e amuchina al 2 % (20 min. al giorno) vanno fatti dopo la prima medicazione e protratti per 15 gg circa. I massaggi sulla cicatrice con specifici gel vanno effettuati per 2 mesi. La scarpa talus va portata per 15 gg poi si utilizza una scarpa a pianta larga senza tacco per almeno 1 mese. E’ fondamentale utilizzare precocemente un apparecchio mobilizzatore dell’alluce ed eseguire un ciclo di intensa fisiochinesiterapia con mobilizzazioni assistite dell’alluce per almeno 60 gg. In caso di edema eseguire massaggi linfodrenanti. Deambulazione concessa subito.

La paziente presentava da alcuni mesi un deficit progessivo della estensione attiva delle dita e del polso e una diminuzione della sensibilità al dorso della mano con parestesie costanti.

La paziente era stata inviata da un collega neurologo dopo aver escluso patologie centrali (RM cerebrale e cervicale negative).

La RM dell’arto superiore evidenziava una neoformazione presumibilmente cistca a livello dell’arcata di Frhose.

La neoformazione cistica aveva un diametro di circa 4 cm e comprimeva e deformava il nervo radiale.

Risultato finale dopo asportazione della cisti e completo ripristino della funzione motoria e sensitiva del nervo radiale.