La sindrome del tunnel carpale (STC), ovvero la neuropatia da compressione del nervo mediano incarcerato nel rigido canale carpale, rappresenta, quasi certamente, una delle patologie più note in chirurgia della mano.

 

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FIGURA 1 e 2    Visione assiale e coronale del canale carpale.

In giallo il nervo mediano; in arancione il legamento traverso del carpo e le sue espansioni a formare il canale di Guyon; in bianco i tendini flessori

 

La storia della sindrome del tunnel carpale e del suo trattamento ha inizio nel 1913, quando Marie e Foix, a seguito di un reperto autoptico in una paziente con atrofia bilaterale dei muscoli thenari (i muscoli del palmo della mano dal lato del pollice), raccomandarono, per casi simili, la decompressione del nervo mediano mediante sezione del legamento trasverso del carpo. Nel 1933, Learmonth descrisse  il primo caso di intervento decompressivo per sindrome del tunnel carpale anche se probabilmente il primo chirurgo ad eseguire tale intervento fu Herbert Galloway nel 1924. Nel 1966, Phalen riportò la prima importante casistica: 654 interventi in 439 pazienti.

Da quanto detto si può facilmente capire come la sindrome del tunnel carpale non sia assolutamente una patologia di recente descrizione.

Il meccanismo con cui si verifica la compressione del nervo mediano è tanto semplice quanto varie sono le cause della sindrome stessa: l’aumento del contenuto (solitamente una ipertrofia delle guaine dei tendini flessori) in un canale rigido e inestensibile (il canale carpale) creerà inevitabilmente un conflitto con le strutture più delicate (il nervo mediano). Tra le cause più frequenti ricordiamo i lavori manuali più o meno ripetitivi con il polso in posizione coatta e/o i microtraumatismi ripetuti (dall’operaio alla catena di montaggio all’impiegato al computer, dalla cuoca al fabbro: la sindrome del tunnel carpale è ormai riconosciuta come malattia professionale) e gli incrementi e/o gli sbalzi ormonali (gravidanza, pillola anticoncezionale, età perimenopausale); non a caso circa l’80% dei casi sono donne;  non dobbiamo comunque dimenticare che la sindrome riconosce un’origine multifattoriale in cui un ruolo importane  giocano fattori quali l’età e l’obesità (questo spiega ulteriormente come nella civiltà moderna in cui siamo tutti un po’ più grassi e l’età media è notevolmente aumentata, vi sia un aumento vertiginoso di pazienti affetti da STC). Segnaliamo inoltre, tra le cause favorenti l’insorgenza di una STC, le malattie reumatologiche, gli esiti traumatici e cicatriziali, le anomalie anatomiche (persistenza dell’arteria mediana, muscoli ipertrofici e/o svrannumerari nel canale carpale ), neoformazioni (lipomi, angiomi, cisti all’interno del canale carpale, lipofibromi, neurinomi e neurofibromi del nervo mediano), le malattie endocrine, le dismetaboliche, l’amiloidosi (spesso in pazienti dializzati), la neurofibromatosi multipla, le infezioni (tenosinoviti specifiche o infettive). La sintomatologia è ormai nota a tutti (molto spesso il paziente si presenta in ambulatorio avendo già fatto diagnosi autonomamente): parestesie (formicolio) spesso notturne alle dita (pollice, indice, medio e la metà radiale dell’anulare), dolori più o meno intensi alle dita, al palmo e al polso talvolta irradiati al braccio e alla spalla;  nei casi gravi (fortunatamente sempre meno frequenti) si può avere perdita parziale o completa di sensibilità alle dita e atrofia dell’eminenza thenar (i muscoli alla base del pollice). Poiché il nervo mediano controlla parzialmente anche la vasomotricità e la sudorazione della mano, spesso le sensazioni di mano fredda e/o molto asciutta possono essere tra i sintomi riferiti dal paziente. La diagnosi è semplice e immediata e si basa sulla valutazione clinica (i segni di Tinel e Phalen e il test di Weber sono i più utilizzati). Consiglio comunque di effettuare sempre anche una elettromiografia. Questo esame consente di escludere eventuali sofferenze del nervo in sedi più alte (all’avambraccio, al gomito, al plesso brachiale  o a livello delle radici cervicali). Il trattamento della sindrome del tunnel carpale prevede una precoce decompressione del nervo mediano (i risultati migliori si ottengono liberando il nervo mediano nella fase iniziale della malattia, detta fase irritativa). Molteplici incisioni cutanee sono state descritte e proposte da numerosi Autori: a “s” palmare prolungata al polso in varie forme, a “zig-zag”, trasversa, longitudinale, ecc. (Milford 1963, Phalen 1966, Inglis 1972, Taleisnik 1973, Bonola 1981, Razemon 1982, Eversman 1982).

Le metodiche si  sono sempre più dirette verso trattamenti mini-invasivi. La tecnica che io utilizzo ormai da molti anni si può definire “mini open”.  Richiede circa 2-3 minuti; la eseguo sempre in anestesia locale e con un laccio emostatico all’avambraccio. La procedura prevede una incisione palmare di non più di 1,5, 2 cm. Si esegue quindi la sezione longitudinale del legamento trasverso del carpo sul suo versante ulnare e si identifica il nervo mediano. Con apposite forbici a punta smussa si completa la sezione del legamento distalmente e prossimalmente. Si constata l’eventuale presenza di varianti anatomiche o formazioni anomale a carico del nervo mediano e si procede all’emostasi e alla sutura con punti riassorbibili. Non eseguo mai (eccettuati alcuni casi di artrite reumatoide e/o in presenza di tenovaginalite ipertrofica, in cui comunque è necessaria una incisione più ampia) la tenovaginalectomia (cioè l’asportazione della guaina dei tendini) dei flessori allo scopo di diminuire il volume del contenuto nel canale carpale. Ritengo questa procedura non necessaria (quando il legamento è sezionato, lo spazio per il nervo è più che sufficiente) e, anzi, spesso dannosa in quanto possibile fonte di abbondante sanguinamento nel canale carpale e quindi causa di ematomi con rischio di fibrosi successiva. Anche la neurolisi perineurale (cioè la separazione della guaina esterna dai fascicoli periferici del nervo) non andrebbe effettuata di routine.  Inoltre le due manovre chirurgiche suddette costringono ad utilizzare una più ampia incisione e ad effettuare una mobilizzazione parziale del nervo dal suo letto nel canale carpale,  con inutili rischi di piccole lesioni iatrogene e/o stupore (sofferenza più o meno reversibile) del nervo mediano stesso. Solo in casi particolarmente gravi (mediano”a clessidra”) eseguo la neurolisi extrafascicolare a livello  della stenosi; solitamente si tratta di esiti di pregressi interventi o di diagnosi errate con gravi ritardi nel trattamento (fortunatamente questa eventualità si verifica sempre più di rado).   Ho constatato come un semplice e atraumatico “release” del legamento trasverso abbia un effetto sorprendente anche in casi particolarmente gravi. Il paziente deve solo essere informato (ma questo vale anche per metodiche più invasive) che la sintomatologia ipoestesica (la scarsa sensibilità alle dita) può richiedere parecchi mesi per una soddisfacente risoluzione. Non opero mai nervi mediani in fase paretica (perdita completa della sensibilità alle dita con atrofia dei muscoli thenari); in questi casi il nervo non ha alcuna possibilità di recupero: per questi casi sono preferibili altri tipi di intervento.Dopo  la sutura applico una medicazione con bendaggio elastico e dimetto il paziente. Incoraggio il paziente stesso ad eseguire mobilizzazioni attive delle dita già dai primi minuti dopo l’intervento. Eseguo una solo medicazione dopo 14 gg; in seguito il paziente effettuerà a domicilio bagni disinfettanti per 8/10 gg.  Consiglio inoltre, dopo 20 giorni dall’intervento, un adeguato trattamento fisioterapico: un ciclo di CEMP  e massaggi sulla cicatrice con uno specifico gel per almeno 40 gg. L’attività lavorativa potrà essere ripresa dopo 15 gg per lavori che non richiedano un utilizzo intenso delle mani; i lavori cosiddetti “pesanti”  necessitano di almeno 30/40 gg di riposo. I tempi di  recupero completo, variabili da soggetto  a soggetto, sono generalmente attorno ai 30-40 gg. Non esistono controindicazioni particolari a questo tipo di intervento chirurgico. L’anestesia locale e i tempi brevi (non impiego, come già detto, più di 2-3 minuti) consente di trattare anche pazienti con patologie cardiorespiratorie e/o cardiovascolari e/o anche molto anziani.